האם נפגע עבודה חייב לפנות למוסד לביטוח לאומי בתביעה למיצוי זכויותיו - ומהן אותן זכויות
ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות'
השאלה האם כדאי להצהיר כי תאונת הדרכים הינה גם תאונת עבודה או תאונה בדרך חוזרת שוב ושוב אצל נפגעים. התשובה על שאלה זו היא חד משמעית כן.
חשוב לדעת, כי מי שמוותר על התביעה לביטוח לאומי ובסוף היום ייקבע כי התאונה הינה תאונת עבודה או תאונה בדרך, לא יקבל פיצוי מלא מחברת הביטוח וינוכו לו מהתביעה סכומים שהוא עשוי היה לקבל מביטוח לאומי.
אנו ממליצים להגיש תביעה בכל מקרה, גם אם לכאורה מדובר בפגיעה קלה. לנפגעי עבודה יש יתרון משמעותי מול נפגעי תאונת דרכים שאיננה תאונת עבודה, שכן בעוד התביעה האזרחית מסתיימת בעת החתימה על הסכם פשרה או לאחר פסק הדין, ולא ניתן לפתוח אותה מחדש עקב החמרת מצב. נפגעי תאונות דרכים בעבודה, יכולים להגיש החמרת מצב בכל חצי שנה, למוסד לביטוח לאומי.
נכון, מדובר בבירוקרטיה, ויש למלא מסמכים ולא תמיד יש לנפגעים "חשק" להסתבך, אבל הבירוקרטיה שווה את המאמץ. במאמר זה נסביר מדוע לא כדאי לוותר על פנייה למוסד לביטוח לאומי להכיר בתאונה כתאונת עבודה.
מהי תאונת דרכים בעבודה / תאונה בדרך
הכוונה לתאונת דרכים בדרך לעבודה ממקום המגורים הקבוע, ולהיפך וכן תאונת דרכים בזמן העבודה.
כאשר מדובר בתאונת דרכים שיש לה זיקה לעבודה, יש לבדוק האם נסיבות התאונה אכן מקיימות את המבחנים הקבועים בחוק המוסד ביטוח לאומי בקשר לתאונת עבודה. לדוגמה, על מנת שתאונת דרכים בדרך, תוכר כתאונת עבודה, יש להראות כי התאונה אירעה בדרך הקבועה מהבית לעבודה ולהיפך וכי לא הייתה סטייה משמעותית בדרך. מאחר ורוב הנפגעים, אינם יודעים האם תאונת דרכים הינה גם תאונת עבודה, כדאי לבדוק קודם לכן עם גורמים מוסמכים האם אכן מדובר בתאונת עבודה, שכן לעיתים רישום במסמכים הרפואיים ולפיו מדובר בתאונת עבודה, יכולה להביא למלחמות מיותרות מול חברת הביטוח שמבחינתה רצוי שהתאונה תהיה תאונת עבודה.
כאשר מדובר בתאונת דרכים עם זיקה לעבודה, את מי תובעים בעצם?
כאשר מדובר בתאונת דרכים הקשורה לעבודה, זכאי הנפגע לתבוע גם את המוסד לביטוח לאומי וגם את חברת הביטוח, המבטחת את הרכב המעורב בביטוח חובה. חשוב לדעת, שאין מדובר בפיצוי כפול וכל סכום אשר ישולם על ידי המוסד לביטוח לאומי יקוזז בהמשך בתביעה מול חברת הביטוח.
לפעמים נפגעים שואלים: מה כדאי לי תאונת דרכים או תאונת עבודה?
פעמים רבות, נפגעים שואלים האם הם יכולים לבחור ולומר שהתאונה בה נפגעו לא הייתה תאונת עבודה ולהגיש תביעה רק במסלול האזרחי. התשובה על כך, היא שלילית. ככל שמדובר בתאונת עבודה, אין אפשרות לבחור ועל הנפגע למצות את זכויותיו במוסד לביטוח לאומי. ככל שהנפגע יבחר שלא לפנות למוסד לביטוח לאומי ולתבוע את מלוא זכויותיו, הוא ייצא נפסד מכך, שכן בתביעה האזרחית ינוכו לו כספים שהיו אמורים להיות משולמים לו במסגרת התביעה למוסד לביטוח לאומי וזאת למרות שהוא לא קיבל אותם. חשוב לדעת שיש 12 חודשים מרגע הפגיעה, להגיש תביעת הכרה להכיר בתאונת עבודה לקבל דמי פגיעה, אחרת הזכות לקבלת דמי פגיעה (ימי המחלה), נפגעת.
כיצד מתנהלת תביעה של נפגעי עבודה בתאונת דרכים:
דמי פגיעה:
נפגע בתאונת עבודה זכאי לפיצוי בגין ימי היעדרות מהמוסד לביטוח לאומי. על הנפגע להגיש למוסד לביטוח לאומי טופס תביעה לדמי פגיעה. המוסד לביטוח לאומי משלם עד 91 ימים כאשר בסיס השכר הינו 75% ממוצע השכר בשלושת החודשים ערב התאונה ולעצמאי החישוב יבוצע לפי מקדמות אשר שולמו.
נכות:
לאחר 91 ימים, זכאי הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות. לאחר הגשת התביעה, יוזמן הנפגע לוועדות רפואיות אשר ייקבעו את נכותו. היה ותקבע לו נכות ישולמו לו גמלאות או קצבאות. היה ותקבע נכות זמנית הוא יקבל קצבאות עד לקביעה סופית של אחוזי הנכות. יובהר כי נכות פחותה מ-9% אינה מזכה בגמלה כלשהי. נכות בשיעור של 9% -19% מזכה בגמלה חד פעמית והחל מנכות בשיעור של 20% ומעלה יהיה העובד זכאי לקבצה חודשית.
חשוב לציין כי בזמן הנכויות הזמניות יכול העובד לשוב לעבודה ולהמשיך לקבל את הקצבאות. כמו כן, עובד אשר אינו יכול לשוב לעבודה ואין לו מקור הכנסה, יכול להגיש בקשה להכרה בו כ-"נכה נזקק", אז הוא יקבל קצבאות מלאות, בגובה 75% משכרו.
על קביעת הוועדה מדרג ראשון ניתן להגיש ערר לוועדת הערר בכל שאלה. כלומר, אם הנכות אינה מוצאת חן בעיני העובד. אל וועדת הערר ניתן להגיש ערעור בשאלת חוק בלבד - לבית הדין לעבודה. לדוגמה: אם הוועדה התעלמה מממצאי בדיקה מסוימת אשר הציגה ממצאים, או אם שהוועדה לא נימקה את החלטתה. בנוסף, לאחר שנקבעת נכות לצמיתות, יכול העובד להגיש כל חצי שנה תביעה להחמרת מצב. בנכויות קשות, יכול הנפגע להגיש גם בקשה לקצבה מיוחדת.
טיפולים רפואיים:
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יקבל הנפגע טיפול רפואי, כולל תקופת החלמה, התאוששות ושיקום, משירותי הבריאות במדינה, וזאת בהתאם לחוק הביטוח הלאומי. היום, ניתן גם להגיש בקשה להחזר תשלומים והוצאות בגין קנאביס רפואי, ככל שהן יוכרו ככאלו אשר ניתנו בשל תאונת העבודה.
קביעת נכות שלא על ידי הוועדה הרפואית:
כאשר ישנה תביעה אזרחית בגין תאונת דרכים שהינה גם תאונת עבודה, ישנה אפשרות לבחור מסלול "קביעת נכות". כלומר, היה ובוחרים במסלול של ביטוח לאומי (וועדה רפואית), קביעת הוועדה תחייב בתביעה האזרחית נגד חברת הביטוח. ניתן יהיה להגיש בקשה להבאת ראיות לסתור את קביעות הוועדה, בהתאם לתנאים שנקבעו בפסיקה. היה ובוחרים במסלול של מינוי מומחים מול חברת הביטוח, וככל שהנפגע לא נבדק על ידי הוועדה הרפואית, קביעת המומחים תחייב בתיק האזרחי והנפגע יישלח למיצוי זכויות בוועדה לאחר מכן.
אז מה בכל זאת זכאי הנפגע לקבל מחברת הביטוח?
כפי שהסברנו, לא ניתן לקבל פיצוי כפול, וכל סכום שהנפגע מקבל מהמוסד לביטוח לאומי, ינוכה מהתביעה האזרחית. בכל תביעה לנזקי גוף זכאי הנפגע לקבל פיצוי בגין מספר ראשי נזק: כאב וסבל, הפסדי ימי עבודה, זכויות סוציאליות ופנסיה, הוצאות רפואיות, נסיעות, סיעוד, עזרים, אביזרים ועוד...והכל בהתאם לפגיעה ונזקיו המוכחים. כאשר מדובר בתאונת עבודה, והנפגע מקבל פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי, על פי זכאותו כאמור לעיל, הסכומים הללו מנוכים מהפיצוי המגיע לנפגע מחברת הביטוח, והנפגע יקבל מחברת הביטוח את ההפרש. לעיתים, הסכומים שהנפגע מקבל מביטוח לאומי, גבוהים יותר מהפיצוי הכולל המגיע לו, אז מתרחש מצב שבו הנפגע אינו זכאי לפיצוי מחברת הביטוח כלל, אלא במקרים בהם הרכב לא היה רכב מעביד או בשירותו, אז יהיה זכאי לפיצוי נוסף בשיעור 25% מסך הנזק.
ולפני סיום, חשוב ביותר, לפני מילוי הטפסים לביטוח לאומי, להתייעץ עם עו"ד מתאים, שכן ישנה חשיבות מכרעת לגרסה ראשונית אותה מוסר הנפגע, לצורך הכרה בתביעה והצלחתה.
© כל הזכויות שמורות לעו"ד ליאנה חזין רביב, משרד עו"ד רונן ברק ושות'